ОККЛЮЗИИ ВЕН СЕТЧАТКИ: причины, симптомы, диагностика и лечение

Важно понимать!
Окклюзия вен сетчатки - это нарушение оттока крови по центральной вене сетчатки или одной из ее ветвей.
Заболевание часто проявляется внезапным безболезненным снижением зрения на одном глазу. Основными причинами стойкого ухудшения зрения являются макулярный отек, кровоизлияние в области макулы (в центральной зоне сетчатки) и ишемия сетчатки (нарушение кровоснабжения).

Что такое окклюзия вен сетчатки?

Окклюзия вен сетчатки (ОВС) - сосудистое поражение сетчатки, при котором нарушается венозный отток по центральной вене сетчатки или ее ветвям. В результате повышается давление в венозной системе, сосуды становятся полнокровными и извитыми, повышается проницаемость их стенки, возникают кровоизлияния и отек сетчатки. При более тяжелом течении нарушается капиллярная перфузия и развивается ишемия.
Термин «тромбоз вены сетчатки» часто используется в разговорной речи, однако механизм заболевания сложнее простого образования тромба.
Значение имеют:
* механическое сдавление вены
* повреждение сосудистого эндотелия
* замедление кровотока
* воспаление и нарушения системы свертывания крови.
Основные термины
• ОЦВС - окклюзия центральной вены сетчатки: нарушается отток по главному венозному стволу, поэтому изменения могут распространяться на значительную часть сетчатки.
• ОВЦВС - окклюзия ветви центральной вены сетчатки: нарушается кровоток в одной из ветвей, и поражение обычно ограничено соответствующим сектором сетчатки.
• Постокклюзионный макулярный отек - накопление жидкости в центральной зоне сетчатки после ОВС; одна из наиболее частых причин снижения центрального зрения.
• Постокклюзионная ретинопатия - поздние последствия ОВС, которые могут включать макулярный отек, эпиретинальный фиброз, патологические новообразованные сосуды, повторные кровоизлияния и вторичную неоваскулярную глаукому.

Какие виды окклюзии бывают?

По локализации выделяют:
* окклюзию центральной вены сетчатки
* гемицентральной вены ЦВС
* ветви ЦВС
Кроме того, заболевание подразделяют на неишемический и ишемический тип.
• Неишемический тип - капиллярное кровоснабжение частично сохраняется. Как правило, прогноз для зрения лучше, хотя макулярный отек все равно может быть выраженным.
• Ишемический тип - имеется значительная зона отсутствия капиллярной перфузии. Он чаще сопровождается тяжелым снижением зрения и более высоким риском неоваскулярных осложнений.

Почему важно различать тип окклюзии?
Степень ишемии влияет на прогноз и частоту наблюдения. Для оценки неперфузируемых зон (зон, в которых нарушено кровоснабжение) врач может назначить флюоресцентную ангиографию (ФАГ), а в ряде случаев - ОКТ-ангиографию.

Почему развивается ОВС?

ОВС считается многофакторным заболеванием. Один из ключевых механизмов - сочетание повреждения сосудистой стенки, изменения кровотока и повышенной склонности к тромбообразованию. При окклюзии ветви вены важную роль играет артериовенозный перекрест, где уплотненная артерия может механически воздействовать на расположенную рядом вену.
После нарушения венозного оттока повышается гидростатическое давление, жидкость и клетки крови выходят в ткань сетчатки. При повреждении внутреннего гематоретинального барьера увеличивается концентрация фактора роста новообразованных сосудов (VEGF) и других медиаторов, повышающих сосудистую проницаемость. Это способствует развитию макулярного отека (скоплению жидкости в центральной зоне сетчатки) и, при выраженной ишемии, патологического роста новых сосудов.
Факторы риска
• возраст, особенно старше 65 лет;
• артериальная гипертензия, в том числе недостаточно контролируемая или скрытая;
• нарушения липидного обмена и повышенный холестерин;
• сахарный диабет и гипергликемия;
• курение;
• офтальмогипертензия и глаукома;
• синдром обструктивного апноэ сна;
• некоторые приобретенные или наследственные тромбофилии;
• системные воспалительные и гематологические заболевания - особенно у более молодых пациентов.

Насколько распространено заболевание?

ОВС - возрастзависимое заболевание. Распространенность всех типов ОВС среди людей 30-89 лет составляла около 0,77%, что соответствовало приблизительно 28 млн человек во всем мире. Окклюзии ветвей встречаются заметно чаще, чем окклюзия центральной вены. Частота увеличивается с возрастом, а у мужчин и женщин заболевание встречается примерно одинаково.
Какие симптомы возникают?
Для окклюзии центральной вены типично внезапное безболезненное снижение зрения на одном глазу. При окклюзии ветви симптомы зависят от того, затронута ли макула: периферическая окклюзия без вовлечения центральной зоны иногда обнаруживается случайно.
• внезапное затуманивание или снижение зрения на одном глазу;
• темное или размытое пятно в поле зрения;
• искривление прямых линий и искажение предметов - метаморфопсии;
• выпадение участка поля зрения;
• ухудшение контрастности и чтения при макулярном отеке.
Выраженная боль для обычной венозной окклюзии нехарактерна. Боль, покраснение глаза и быстрое дальнейшее снижение зрения спустя некоторое время после окклюзии могут быть признаками повышения внутриглазного давления или неоваскулярной глаукомы и требуют срочного осмотра врача-офтальмолога.

Когда обращаться срочно?
Если зрение внезапно снизилось на одном глазу, появилось центральное пятно или выраженное выпадение поля зрения, не стоит ждать планового визита. Чем раньше врач определит причину и наличие макулярного отека или ишемии, тем быстрее можно выбрать тактику наблюдения и лечения.

Почему снижается центральное зрение?

Клинические рекомендации выделяют три основные причины:
1. макулярный отек
2. кровоизлияние в макулу
3. макулярную ишемию.
Из них макулярный отек - одна из наиболее частых причин снижения зрения. Если отек сохраняется длительно, он способен приводить к необратимому повреждению клеток сетчатки.

Как проводится диагностика?

Диагностика должна подтвердить саму окклюзию, определить ее локализацию и тип, оценить состояние макулы и одновременно выявить глазные и системные факторы риска.
• Визометрия и определение рефракции - оценка максимальной корригированной остроты зрения.
• Офтальмоскопия или биомикроскопия глазного дна с расширением зрачка - позволяют увидеть расширенные извитые вены, кровоизлияния, отек, «ватные» очаги и состояние диска зрительного нерва.
• Офтальмотонометрия - измерение внутриглазного давления, поскольку офтальмогипертензия и глаукома связаны с риском ОВС и ее осложнений.
• Биомикроскопия переднего отрезка - в том числе для поиска новообразованных сосудов на радужке.
• Гониоскопия - проводится по показаниям, особенно при рубеозе радужки или повышении внутриглазного давления.
• ОКТ макулы - основной неинвазивный метод для количественной оценки макулярного отека и контроля ответа на лечение.
• ОКТ-ангиография - помогает оценивать микроциркуляцию, ишемические зоны и локализацию патологических сосудов.
• Флюоресцентная ангиография (ФАГ) - используется для оценки капиллярной перфузии, площади ишемии и уточнения типа окклюзии.
• УЗИ глаза - применяется при недостаточной прозрачности оптических сред, например при выраженном кровоизлиянии в стекловидное тело.
• Компьютерная периметрия и электрофизиологические исследования - назначаются по дополнительным показаниям.

Почему после диагноза направляют к терапевту?

ОВС часто связана не только с глазом, но и с состоянием сосудистой системы в целом. Необходимо провести оценку артериального давления, уровня глюкозы, липидного обмена, общего анализа крови, показателей гемостаза и других факторов риска. Всем пациентам рекомендуется консультация терапевта, а молодым пациентам при соответствующем анамнезе могут дополнительно потребоваться консультации гематолога, ревматолога или инфекциониста.
Важно: наличие ОВС не означает, что каждому пациенту необходим широкий поиск редкой тромбофилии. Объем обследования зависит от возраста, анамнеза и клинической ситуации.

Как лечат окклюзию вен сетчатки?

Цель лечения - сохранить или улучшить зрение, уменьшить макулярный отек, своевременно выявить ишемию и предупредить осложнения.
Отдельной «таблетки, растворяющей тромб в глазу», в современной офтальмологии нет. При этом обязательно необходимо корректировать системные факторы риска совместно с врачом терапевтического профиля.
Интравитреальная терапия при макулярном отеке
Если постокклюзионный макулярный отек затрагивает центр макулы и снижает зрение, терапией первой линии считаются интравитреальные препараты, подавляющие VEGF.
Цель анти-VEGF терапии - уменьшить сосудистую проницаемость и отек сетчатки, повысить или стабилизировать остроту зрения. Одной инъекции часто недостаточно: количество введений и интервалы зависят от ответа по данным динамического осмотра у врача-офтальмолога, ОКТ, остроты зрения и активности заболевания и других факторов.
Какова роль лазерного лечения?
Лазерная коагуляция сохраняет важное место в лечении пациентов с ОВС, но применяется не одинаково при всех вариантах заболевания. При макулярном отеке она в целом уступает анти-VEGF терапии и рассматривается как лечение второй линии в определенных ситуациях. При развитии ретинальной неоваскуляризации панретинальная или фокальная лазерная коагуляция может использоваться для снижения риска кровоизлияний и других пролиферативных осложнений сечтатки.

Когда требуется операция?

Витрэктомия не является стандартным методом лечения неосложненной острой ОВС. Она может потребоваться при поздних осложнениях - например, при нерассасывающемся гемофтальме, выраженных витреоретинальных тракциях или тракционной отслойке сетчатки. Объем операции определяется индивидуально и только после детальной диагностики.
Возможные осложнения
• хронический или рецидивирующий макулярный отек;
• макулярная ишемия и стойкое снижение центрального зрения;
• образование эпиретинальной мембраны и витреоретинального тракционного синдрома;
• новообразованные сосуды сетчатки, диска зрительного нерва или радужки;
• кровоизлияние в стекловидное тело;
• вторичная неоваскулярная глаукома;
• в отдельных осложненных случаях - тракционная отслойка сетчатки.

Как наблюдают пациента после окклюзии?

Даже если макулярный отек уменьшился и зрение стабилизировалось, наблюдение продолжают. При исходном отсутствии макулярного отека или после его резорбции в первые 6 месяцев необходимы ежемесячные офтальмологические осмотры для своевременного выявления осложнений. После стабилизации процесса контроль рекомендуют проводить не реже одного раза в 6 месяцев в течение двух лет.
На визитах врач оценивает остроту зрения, глазное дно и внутриглазное давление, проводит детальный осмотр глазного дна; по показаниям выполняются ОКТ, ОКТ-А или ФАГ. При повторном ухудшении зрения необходимо заново оценить макулу и наличие ишемии или неоваскуляризации.

Что может сделать сам пациент?
Регулярно принимать назначенные препараты от гипертонии, диабета и других системных заболеваний, не курить, контролировать давление и показатели обмена и не пропускать офтальмологические осмотры.
Самостоятельно начинать или отменять антикоагулянты, антиагреганты и глазные препараты после ОВС не следует.

10 популярных вопросов об окклюзии вен сетчатки - отвечает врач

1. Окклюзия вены сетчатки - это «тромб в глазу»?
Такое выражение упрощенно передает суть заболевания, но механизм сложнее. Значение имеют застой венозного кровотока, повреждение сосудистой стенки, механическая компрессия и нарушения свертывания; тромбоз может быть одним из звеньев этого процесса.
2. Почему зрение ухудшается внезапно, но глаз обычно не болит?
Сетчатка страдает из-за нарушения венозного оттока, кровоизлияний, отека и ишемии, а эти процессы сами по себе обычно не вызывают выраженной боли. Поэтому внезапное безболезненное падение зрения на одном глазу всегда требует быстрой офтальмологической оценки.
3. Может ли зрение восстановиться само?
Иногда часть макулярного отека уменьшается самостоятельно, особенно при сохраненной капиллярной перфузии. Но ждать улучшения без контроля врача опасно: хронический отек и ишемия могут привести к необратимому повреждению сетчатки.
4. Почему при ОВС делают уколы в глаз?
Макулярный отек во многом поддерживается VEGF - фактором, повышающим проницаемость сосудов. Интравитреальное введение анти-VEGF позволяет создать лечебную концентрацию препарата непосредственно внутри глаза и является первой линией терапии при отеке с вовлечением центра макулы.
5. Достаточно ли одной инъекции?
Чаще всего нет. Лечение обычно требует серии введений, а дальнейшие интервалы зависят от остроты зрения и данных ОКТ и состояния глазного дна пациента. Схема подбирается индивидуально.
6. Нужны ли после окклюзии аспирин или другие препараты, разжижающие кровь?
Не всем пациентам. Такие препараты назначаются по системным показаниям терапевтом, кардиологом или другим профильным врачом, а не только из-за самого факта ОВС. Начинать их самостоятельно не следует.
7. Нужно ли проверять давление и сердце?
Да. Артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, диабет и другие сосудистые факторы тесно связаны с ОВС. Поэтому офтальмологическое лечение должно сочетаться с оценкой и коррекцией общего сосудистого риска.
8. Может ли окклюзия случиться на втором глазу?
Такой риск существует, особенно если сохраняются системные факторы риска. Контроль давления, сахара, липидов, отказ от курения и регулярное наблюдение помогают снизить вероятность повторных сосудистых событий.
9. Можно ли вылечить окклюзию лазером?
Лазер не «открывает» закупоренную вену. Он используется по определенным показаниям - например, при патологическом росте новых сосудов, но при отеке центральной зоны сегодня обычно уступает анти-VEGF терапии.
10. Когда после перенесенной ОВС нужно обращаться к врачу раньше планового визита?
При новом снижении зрения, появлении центрального пятна, усилении искажений, выраженном покраснении или боли в глазу обращаться нужно без ожидания следующего планового осмотра. Такие симптомы могут указывать на рецидив отека или развитие осложнений, включая повышение внутриглазного давления и неоваскуляризацию.

Готовы увидеть мир по-новому ?