Что такое возрастная макулярная дегенерация (ВМД)?
И почему так важно о ней знать?

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — хроническое прогрессирующее заболевание центральной зоны сетчатки — макулы.
Именно макула обеспечивает чёткое центральное зрение, необходимое для чтения, распознавания лиц и мелкой работы. ВМД может долго протекать незаметно, поэтому особенно важны регулярные осмотры и раннее выявление изменений.

Что такое ВМД?

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — многофакторное заболевание, при котором дегенеративные изменения развиваются в пигментном эпителии сетчатки, мембране Бруха и хориокапиллярах центральной зоны глазного дна, а затем могут затрагивать фоторецепторы.
Заболевание обычно возникает после 50 лет и относится к ведущим причинам выраженного снижения центрального зрения у людей старшей возрастной группы.
Для ВМД характерны «друзы» — отложения под пигментным эпителием, изменения самого пигментного эпителия, географическая атрофия и/или развитие патологических новообразованных сосудов под сетчаткой.
! При этом периферическое зрение обычно сохраняется даже при поздних стадиях, поэтому ВМД не всегда приводит к полной слепоте, но может существенно ограничить и безвозвратно изменить повседневную жизнь.

Почему развивается ВМД?

У заболевания нет одной единственной причины. С возрастом меняются обменные процессы в сетчатке и сосудистой оболочке глаза, снижается эффективность антиоксидантной защиты, утолщается мембрана Бруха и ухудшается питание пигментного эпителия. В развитии ВМД участвуют окислительный стресс, воспалительные механизмы, система комплемента и генетическая предрасположенность.

Кому важно быть особенно внимательным?

• людям старшего возраста — риск ВМД существенно увеличивается с возрастом;
• курящим и бывшим курильщикам: курение является одним из наиболее значимых модифицируемых факторов риска;
• людям, у близких родственников которых диагностирована ВМД;
• пациентам с артериальной гипертензией, нарушениями липидного обмена и другими сосудистыми факторами риска;
• пациентам, у которых на одном глазу уже выявлена поздняя стадия ВМД.

Насколько распространена ВМД?

ВМД является одной из ведущих причин инвалидности по зрению среди людей старшего возраста. В мире на 2020 год распространенность пациентов с ВМД составляло около 196 млн человек, а к 2040 году прогнозировалось увеличение примерно до 288 млн.

Какие бывают формы и стадии?

В повседневной практике часто используют деление на
- «сухую» (неэкссудативную)
- «влажную» (неоваскулярную, экссудативную) формы.
Для оценки выраженности изменений также применяется классификация AREDS.
• Отсутствие ВМД — изменений нет либо имеются единичные мелкие друзы.
• Ранняя стадия — множественные мелкие друзы, небольшое число друз среднего размера или начальные изменения пигментного эпителия.
• Промежуточная стадия — множественные друзы среднего размера, хотя бы одна крупная друза или географическая атрофия вне центральной ямки.
• Поздняя стадия — географическая атрофия с вовлечением центра макулы и/или неоваскулярная («влажная») ВМД.

Сухая и влажная ВМД — в чём разница?
«Сухая» форма обычно прогрессирует постепенно и связана с друзами и атрофическими изменениями.
При «влажной» форме появляются патологические сосуды, которые могут пропускать жидкость или кровь под сетчатку. Именно поэтому влажная ВМД иногда приводит к заметному ухудшению центрального зрения за короткий срок и требует быстрого обращения к офтальмологу.

Какие симптомы могут появиться?

На ранней стадии жалоб может не быть совсем.
По мере прогрессирования пациент может заметить, что центральная часть изображения становится менее чёткой, прямые линии кажутся волнистыми, отдельные буквы при чтении «выпадают», а для привычных задач требуется больше света.
• снижение центральной остроты зрения;
• искривление прямых линий — метаморфопсии;
• затруднения при чтении и распознавании лиц;
• появление тёмного, серого или размытого пятна в центре поля зрения;
• ухудшение контрастности и более медленная адаптация к изменению освещения.
Особенно настораживает внезапное появление или усиление искажений линий и заметное падение центрального зрения. Такие изменения могут сопровождать переход к активной - неоваскулярной форме.

Как обследуют пациента с подозрением на ВМД?

Диагноз ставится не по одному тесту. Врач оценивает жалобы, максимально корригированную остроту зрения, состояние переднего отрезка глаза и обязательно центральную зону сетчатки.
Методы обследования:
• Визометрия и определение рефракции — помогают оценить максимально возможную остроту зрения.
• Биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия после расширения зрачка — позволяют врачу увидеть друзы, пигментные изменения, атрофию, отёк или кровоизлияния.
• Фотография глазного дна — помогает документировать изменения и сравнивать их в динамике.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) — один из ключевых методов диагностики и наблюдения: показывает слои сетчатки, наличие жидкости, отслоек и другие признаки активности неоваскулярного процесса.
• ОКТ-ангиография (ОКТ-А) — позволяет неинвазивно визуализировать патологическую сосудистую сеть и используется по показаниям.
• Флюоресцентная ангиография (ФАГ) — применяется в диагностически сложных случаях для уточнения типа и активности неоваскуляризации.
• Аутофлюоресценция глазного дна — полезна для оценки состояния пигментного эпителия и зон атрофии.
• Тест Амслера — простой способ скрининга и самоконтроля искажений центрального поля зрения.

Зачем нужен тест Амслера?

Тест представляет собой квадратную решётку с центральной точкой. Каждый глаз проверяют отдельно, глядя на центральную метку в привычных очках для близи. Если линии стали волнистыми, появилась новая зона выпадения или часть решётки выглядит размытой, нужно связаться с офтальмологом, особенно если изменение возникло недавно.

Важно!
Тест Амслера не заменяет ОКТ и осмотр врача. Нормальный результат домашнего теста также не исключает ВМД: ранние изменения могут протекать без субъективных симптомов.

Как лечат «сухую» ВМД?

- Тактика зависит от стадии. При ранней ВМД специальное лечение, как правило, не требуется: основное значение имеют контроль факторов риска, отказ от курения, питание с достаточным количеством овощей, зелени и других источников природных антиоксидантов, двигательная активность и коррекция сопутствующих сердечно-сосудистых и обменных заболеваний.
- При промежуточной ВМД или поздней ВМД на парном глазу врач может рекомендовать витаминно-минеральные комплексы, состав которых ориентирован на данные исследований AREDS/AREDS2. Такие комплексы не являются средством «для профилактики всем» и не заменяют обычное питание или наблюдение у офтальмолога.
Методы профилактики особенно важны для курящих и бывших курильщиков: формулы с бета-каротином им не рекомендуются из-за повышенного риска рака лёгкого. В клинических рекомендациях рекомендуют использует лютеин и зеаксантин вместо бета-каротина. Подбирать добавки лучше вместе с врачом, учитывая стадию ВМД, другие заболевания и принимаемые препараты.
- При поздней атрофической форме формируется «географическая атрофия». Это стадия полной утраты работы определенной зоны сетчатки, в связи с чем происходит необратимое измнение центрального зрения. Основными задачами на этом этапе остаются наблюдение, снижение факторов риска и средства реабилитации при слабовидении. Восстановить атрофированные клетки, к сожалению, невозможно.

Как лечат «влажную» ВМД?

- При активной неоваскулярной ВМД терапией первой линии являются интравитреальные введения препаратов, подавляющих патологический рост и проницаемость сосудов. К таким препаратам относятся средства, воздействующие на ангиогенный фактор роста патологических сосудов (VEGF) и связанные с ним молекулы.
Лекарство вводится непосредственно в стекловидное тело в стерильных условиях под местной анестезией.
Цель лечения — уменьшить активность патологических сосудов, убрать или уменьшить «патологическую жидкость» в сетчатке.
Важно понимать! Одной инъекции недостаточно. Схема и интервалы определяются препаратом, результатами ОКТ, остротой зрения и активностью заболевания. Чем раньше начато лечение активной «влажной» ВМД и чем точнее соблюдается график наблюдения, тем выше вероятность сохранить функциональное центральное зрение.
Нужен ли лазер?
При типичной «влажной» ВМД лазерная коагуляция сегодня не является методом выбора и уступает интравитреальной терапии. Она может рассматриваться в отдельных ситуациях, например при экстрафовеальном расположении патологических сосудов и невозможности проведения интравитреального лечения. Фотодинамическая терапия также применяется по специальным показаниям, в том числе при отдельных вариантах заболевания.

Наблюдение и профилактика прогрессирования

• отказаться от курения; если пациент курит — отказ от курения является одной из наиболее важных мер;
• контролировать артериальное давление, липидный обмен и другие сопутствующие заболевания совместно с профильными врачами;
• поддерживать рацион с овощами, зелёными листовыми продуктами и источниками полиненасыщенных жирных кислот;
• проходить осмотры в рекомендованные врачом сроки;
• при промежуточной ВМД или поздней стадии на одном глазу регулярно выполнять проверку по тесту Амслера каждым глазом отдельно;
• при появлении новых искажений линий, центрального пятна или быстрого снижения зрения обращаться к офтальмологу без ожидания планового визита.
При промежуточной и поздней стадиях частота визитов определяется индивидуально.

ВОПРОСЫ

1. ВМД — это то же самое, что «старение сетчатки»?
Не совсем. Возраст действительно является главным фактором риска, но ВМД — конкретное заболевание макулы со своими признаками и стадиями. Не у каждого человека с возрастом развивается клинически значимая ВМД.

2. Может ли ВМД привести к полной слепоте?
ВМД преимущественно повреждает центральное зрение. Даже при выраженных стадиях периферическое зрение часто сохраняется, поэтому полная потеря светоощущения для ВМД нехарактерна. Однако заболевание может серьёзно затруднять чтение, вождение и распознавание лиц.

3. Что такое друзы и опасны ли они?
«Друзы» — это отложения под пигментным эпителием сетчатки. Небольшое количество мелких друз не обязательно означает тяжёлое заболевание, но крупные и множественные друзы повышают риск прогрессирования ВМД и требуют наблюдения.

4. Чем «сухая» ВМД отличается от «влажной»?
- При «сухой» форме преобладают дегенеративные и атрофические изменения, обычно развивающиеся постепенно.
- При «влажной» форме растут патологические сосуды, из которых может выходить жидкость или кровь, поэтому центральное зрение способно ухудшиться быстрее.

5. Может ли сухая форма перейти во влажную?
Да, заболевание имеет стадийность, и «сухая» форма может перейти во «влажную». Именно поэтому пациентам с промежуточной ВМД важно наблюдаться у офтальмолога и контролировать зрение дома, например с помощью теста Амслера.

6. Если линии на тесте Амслера стали кривыми, что делать?
Проверьте каждый глаз отдельно.
Если искажение появилось впервые или стало заметно сильнее, лучше как можно быстрее обратиться к офтальмологу: это может быть признаком активности неоваскулярного процесса.

7. Можно ли вылечить ВМД каплями?
Обычные глазные капли не устраняют признаки проявления ВМД, друзы, географическую атрофию или патологические сосуды при «влажной» ВМД.
Лечение подбирается по стадии: от наблюдения и коррекции факторов риска до специальных интравитреальных препаратов.

8. Зачем при «влажной» ВМД делают уколы в глаз?
Препарат вводят внутрь глаза, чтобы он действовал непосредственно в зоне патологического сосудистого роста. Препарат не сможет «достичь» патологической зоны сетчатки с помощью капель, таблеток или внутривенного/внутримышечного введения какого-либо препарата.
Цель — уменьшить отёк и активность сосудов и максимально сохранить центральное зрение.

9. Одного укола при «влажной» ВМД достаточно?
Неоваскулярная ВМД — хроническое заболевание, поэтому обычно требуется несколько инъекций и дальнейшее наблюдение с увеличением интервала между уколами. Интервалы врач определяет по ОКТ, остроте зрения и признакам активности, осмотрев глазное дно.

10. Почему при ВМД прямые линии могут казаться волнистыми?
Это связано с изменениями в центральной зоне сетчатки — макуле. Если в ней появляется отёк, жидкость, отслойка пигментного эпителия или другие структурные изменения, то изображение на сетчатке искажается, поэтому прямые линии могут восприниматься как изогнутые или «ломаные».
Такой симптом называется метаморфопсией. Он особенно важен как возможный признак активности «влажной» формы ВМД.

11. Нужно ли всем после 50 лет пить витамины?
Нет. Такие комплексы показаны не всем и не предотвращают появление ВМД у человека без заболевания.
Наибольшая доказанная польза относится к пациентам с промежуточной ВМД или поздней ВМД на одном глазу — решение лучше принимать после консультации с врачом-офтальмологом.

12. Почему курящим нельзя комплексы с бета-каротином?
В научных исследованиях применение бета-каротина у курящих и бывших курильщиков было связано с повышенным риском рака лёгкого. Поэтому для таких пациентов предпочтительны формулы препаратов без бета-каротина, с лютеином и зеаксантином.

13. Поможет ли диета остановить ВМД?
Питание не может заменить лечение активной «влажной» ВМД и не возвращает уже утраченное зрение.
Но рацион, богатый овощами, зеленью и природными антиоксидантами, вместе с отказом от курения и контролем сосудистых факторов риска рассматривается как важная часть профилактики прогрессирования!

14. Как часто нужно делать ОКТ?
Единого интервала для всех нет. При ранней «сухой» ВМД обследования могут быть более редкими, а при «влажной» форме ОКТ выполняют значительно чаще для оценки активности и решения вопроса о следующей инъекции или удлинении интервала между текущими инъекциями.

15. Можно ли восстановить зрение, уже потерянное из-за ВМД?
Это зависит от причины снижения зрения.
* При активной «влажной» ВМД своевременное лечение оказывается для того, чтобы не потерять зрение безвозвратно, удержать результаты, особенно если необратимые изменения ещё не сформировались.
* При выраженной географической атрофии или рубцовых изменениях основная задача — сохранить оставшиеся функции и использовать средства реабилитации слабовидения.

Готовы увидеть мир по-новому ?